当センターのご案内 健診コース・項目 オプション検査 ご予約について お問い合わせ フロアマップ よくある質問 予約フォーム 希望コースをご選択ください 人間ドック 協会けんぽ健診(生活習慣病予防検診) 事業主健診(定期健診) 特定健診 姓 必須 名 必須 セイ 必須 メイ 必須 生年月日 必須 ご住所 必須 番地・アパート・マンション名等も入力ください 〒 電話番号①（平日の日中につながる連絡先） 必須 連絡可能な電話番号を入力してください。内線番号がある場合は、記載してください。 電話番号② １つめ以外の連絡可能な電話番号を入力してください。内線番号がある場合は、記載してください。 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認) 必須 上記と同じメールアドレスを入力してください。 希望コース 必須 一般 節目 若年 子宮がん検診単独 希望胃部検査 必須 胃部X線検査 内視鏡検査（経口） 内視鏡検査（経鼻） 希望しない（※希望しない場合は下記に理由をご入力ください） 胃部検査を希望しない理由： 第1希望日 必須 第2希望日 必須 第3希望日 必須 対象年齢オプション 乳がん検診（40歳代） 乳がん検診（50歳以上） 子宮がん検診 骨密度 肝炎検査（一生に一度だけ申込可能） 喀痰細胞診検査（50歳以上で、喫煙指数が600以上の者のみ） 所属団体の規定によりお申し込みできないオプションがございます※アミラーゼ・エラスターゼ： 節目健診はエラスターゼのみとなります（エラスターゼ3,037円） オプション検査の選択※複数選択可 （税込価格） 頭部MRI（18700円） 甲状腺検査（TSH、FT4）（2860円） 頭部CT（13200円） HbA1c（540円） 胸部CT（16500円） 腫瘍マーカー3項目（CEA、CA19-9、AFP）（4840円） 動脈硬化（ABI）（3300円） 腫瘍マーカーPSA（3300円） 骨密度（1540円） 腫瘍マーカーCA125（3340円） 肝炎ウイルスセット（4640円） 腫瘍マーカーシフラ（3560円） ヘリコバクター・ピロリ検査（2460円） マンモグラフィ（2D）対象外：（40代 6072円） ペプシノゲン（4400円） マンモグラフィ（2D）対象外：（50代以上 4387円） ABC健診（胃がんリスク検診）（6860円） マンモグラフィ（3D）※40歳代の方のみ 対象外：（5660円） 眼圧測定（900円） マンモグラフィ（3D）※40歳代の方のみ 対象外：（10032円） アミラーゼ・エラスターゼ（4770円） 子宮がん検診（頸部）（3520円） リウマチ（1910円） 受診歴の有無 必須 当健診センターで過去に受診しましたか？ 有 無 不明 有の場合、診察券番号が分かる方は、ご入力ください 保険証情報 入力例をご参照の上、①－⑤をご入力ください。 ①保険者番号 ②保険者名称 ③記号 ④番号 ⑤加入区分 被保険者（本人） 被扶養者（家族） 会社名 会社住所 〒 会社電話番号 内線番号がある場合は、記載してください。 代行機関のある場合：代行機関名 お問い合わせ事項 こちらにご入力ください。（1,000文字まで） 団体申込は、こちらの用紙をメール添付して下さい。 生活習慣病予防健診申込書（協会けんぽ） メールの場合 hp.dock-yoyaku@himemaria.or.jp 申込書をダウンロード・ご記入いただき、送付をお願いします。内容確認後、こちらからご連絡差し上げます。 個人情報の取り扱いについて 必須 個人情報の取り扱い・ソーシャルメディア運用方針 個人情報方針に同意する 入力内容を確認
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